家  庭  情  况  测  评  表

基本信息
地区 参加人员
 孩子姓名 性别 出生年月 年龄 民族
所在学校 年级 班级
 孩子姓名 性别 出生年月 年龄 民族
所在学校 年级 班级
母亲姓名 工作单位 年龄 民族
学历
联系电话 电子邮箱 QQ号码
父亲姓名 工作单位 年龄 民族
学历
联系电话 电子邮箱 QQ号码
收件地址 邮政编码
家庭基本情况 使用QQ是否需要帮助 使用YY是否需要帮助
  已参加家庭教育培训情况
  孩子的特长或爱好

家庭情况测评（一）

 填表人姓名 选择父母 联系电话 孩子姓名 性别 年龄
   学习情况 是否偏科 班级名次
  项目 选项   项目 选项
01  请总体评价孩子的生活习惯怎么样？ 02  你的孩子有时间观念吗？
03  早上起床到出门上学阶段表现怎么样？ 04  孩子做事情磨蹭拖拉吗？
05  孩子在家中生活有规律吗？ 06  孩子在吃饭过程中是否有良好的习惯？
07  孩子总是索要东西或乱花钱吗? 08  孩子常常主动自觉做家务吗？
09  孩子常常要物质奖励吗? 10  总体评价孩子的学习情况怎么样？
11  你的孩子学习主动吗？ 12  孩子觉得学习苦吗？
13  孩子写作业怎么样？ 14  孩子上课情况怎么样？
15  你认为你的孩子学习认真吗？ 16  你的孩子喜欢自己的老师们吗？
17  你认为你的孩子有责任心吗？ 18  你的孩子能做到“自己的事情自己做吗”？
19  你的孩子敢于承认错误吗?知错就改吗？ 20  遇到问题的时候，孩子主动思考吗？
21  你的孩子有想赢怕输的心态吗？ 22  孩子遇到困难的时候情绪好吗？
23  你的孩子常常发脾气吗？爱哭吗？ 24  你的孩子是不是个非常自信的孩子？
25  你的孩子上进心强吗？ 26  孩子是不是总是和自己差的孩子比？
27  你的孩子平时善于表达吗？ 28  孩子的同学们如何评价你的孩子？
29  老师们普遍如何评价你的孩子？ 30  你怎么客观评价你的孩子?
31  爱人怎么评价孩子? 32  你的家庭气氛整体上怎么样？
33  夫妻沟通是否顺畅？ 34  孩子总是和你顶嘴吗？
35  孩子和你说心里话吗？ 36  你的孩子整体上逆反家长吗？
37  你觉得你的孩子生活的快乐幸福吗？

家庭情况测评（二）

      项目 选项 项目 选项
01  你认为自己是个好家长吗？  你认为爱人是个好家长吗？
02  你认为你是个好爱人吗？  你认为你爱人是个好爱人吗？
03  你家有几个孩子？  你们是否和老人同住？
04  你家是否有保姆？  孩子主要是谁在教育？
05  孩子小时候主要是谁在带？  请问你的孩子最喜欢做什么事情？
06  请问你的孩子最害怕的事情是什么？  除了物质以外，你孩子最想得到的是什么？
07  请问你孩子最喜欢和最讨厌的人是谁？ 最喜欢的人 最讨厌的人  你认为你的孩子生活的快乐吗？
08  请写出孩子五个缺点
09  请写出孩子五个优点

家庭情况测评（三）

  问题一 问题二 问题三 问题四 问题五
01 你最期待解决的问题（最多不超过5个） 亟待解决的家庭问题
具体描述问题
对于解决上述问题，您有何困惑
02 家庭情况描述（孩子从小到大的成长经历，重点描述关键变化期； 详细描述夫妻关系状况；详细描述家长的教育方式及与孩子的互动情况）

原生家庭情况描述

项目 描述详情
01 详细描述您的童年生活、受教育的背景、在您人生当中让您感受深刻的经历及这些经历对您的影响
02 详细描述您爱人的童年生活、受教育的背景、在他人生当中他感受深刻的经历及这些经历对他的影响
03 夫妻双方父母的基本情况、兄弟姐妹的情况
04 夫妻关系的情况
05 孩子在学校的学习情况
06 孩子从小到大受教育的情况
07 老师对孩子的客观评价
08 特殊问题
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